病歷質(zhì)量與法律地位和責任

近年來，隨著我國醫(yī)療服務量持續(xù)增長，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，部分醫(yī)療糾紛矛盾激化甚至引發(fā)激烈沖突，這不僅損害了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也擾亂了正常的醫(yī)療秩序。近日，國務院總理李克強簽署國務院令，公布《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，自2018年10月1日起施行。

《條例》強調(diào)從源頭上預防醫(yī)療糾紛，即醫(yī)療糾紛關(guān)口前移，并首次明確規(guī)定了患者有權(quán)查閱、復制全部病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

《條例》規(guī)定，患者要求復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。復制病歷資料時，應當有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療機構(gòu)應患者的要求為其復制病歷資料，可以收取工本費，收費標準應當公開。如果患者死亡，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復制病歷資料。

《條例》同時明確， 醫(yī)療機構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務人員責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

根據(jù)《條例》，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員，如果未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務等，將由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

病歷是記錄患者診療全過程，病歷作為醫(yī)療糾紛最重要的證據(jù)，是醫(yī)患雙方的關(guān)注焦點，也是爭議焦點。新《條例》更加強化了病歷的法律地位和責任，明確患者可以查閱、復制全部病歷資料。所以我們各級醫(yī)務人員必須以高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度來書寫病歷。