“大病”醫(yī)保報(bào)銷政策一覽

“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”，這是很多重大疾病患者最真實(shí)的寫照。如今“因病致窮”的問題將有望得到緩解。

2016年9月，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，指示各地、各有關(guān)部門要抓緊制定開展“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”的實(shí)施方案和政策意見，在先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步推開。

“大病保險(xiǎn)”是國(guó)家普惠性政策，保障對(duì)象涵蓋了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的參保人，主要特點(diǎn)是百姓不出錢，國(guó)家財(cái)政不出錢，只需地方醫(yī)保基金出錢委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)，其實(shí)質(zhì)是一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

大病保險(xiǎn)，顧名思義保障的是重大疾病，但參保過商業(yè)保險(xiǎn)的人都知道，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)重大疾病的劃分相當(dāng)苛刻。同樣是心臟病，商業(yè)保險(xiǎn)可將其細(xì)分到十幾種之多。因此，即便投保人心臟病復(fù)發(fā)，但病癥并非商業(yè)保險(xiǎn)中的細(xì)分項(xiàng)目也無法獲得理賠。但國(guó)家此次推廣的大病保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，這里的“大病”非醫(yī)學(xué)病種概念，而是根據(jù)患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定，只要自付費(fèi)用超過當(dāng)?shù)啬耆司�收入，就是大病保險(xiǎn)保障范圍。同時(shí)，非醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)藥品、治療項(xiàng)目，只要是合規(guī)費(fèi)用，都可以報(bào)銷。

根據(jù)我省的人均收入水平，患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后若個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用超出國(guó)家規(guī)定的大病起付線5000元，就稱為“大病”。2016年起，農(nóng)村貧困檔案登記立卡的群眾，大病起付線由5000調(diào)整至3000元。

大病保險(xiǎn)住院的報(bào)銷方式分兩種，若單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)5000元，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將及時(shí)給予大病保險(xiǎn)費(fèi)用的補(bǔ)償；若單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但本年度經(jīng)多次住院累計(jì)費(fèi)用超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末一次合并按分段報(bào)銷比例規(guī)定給予一次性補(bǔ)償。大病報(bào)銷需要提交的資料有：住院者本人身份證復(fù)印件，銀行卡復(fù)印件，新農(nóng)合報(bào)銷憑證原件，醫(yī)�？ɑ蜣r(nóng)合一卡通復(fù)印件。提交材料經(jīng)保險(xiǎn)公司復(fù)核確認(rèn)后，結(jié)案數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)到相應(yīng)駐點(diǎn)的工作任務(wù)臺(tái)上，駐點(diǎn)根據(jù)結(jié)案數(shù)據(jù)受理參保人員大病理賠申請(qǐng)資料及銀行卡信息，并將患者理賠申請(qǐng)資料錄入上傳系統(tǒng)，經(jīng)再次復(fù)核確認(rèn)后完成支付。一般情況下，3-5個(gè)工作日之內(nèi)即可收到大病補(bǔ)償金。