走近ERCP

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）自2015年7月在市人民醫(yī)院普外科引進(jìn)開展以來，在甘肅省人民醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、主任醫(yī)師張錦華的幫助指導(dǎo)下，至今完成診斷性及治療性病例共423例，為廣大肝膽胰病患者明確診斷、解除病痛、減輕創(chuàng)傷，得到廣大同仁和社會各界好評，取得了良好的社會效益。400余例病例中年齡20—94歲，平均57歲。病種包括：膽總管結(jié)石334例，其中單純結(jié)石241例，十二指腸憩室合并膽總管結(jié)石68例，憩室旁乳頭合并膽總管結(jié)石4例，狹窄性乳頭炎合并膽總管結(jié)石8例，十二指腸乳頭失調(diào)合并膽管結(jié)石13例；惡性腫瘤50例，其中胰頭癌10例，壺腹周圍癌14例，膽管癌23例，十二指腸平滑肌瘤3例；急性胰腺炎19例，其中單純性胰腺炎7例，急性胰腺炎合并膽總管結(jié)石12例；單純十二指腸憩室5例；狹窄性乳頭炎7例；膽總管良性狹窄8例。

治療術(shù)式包含了乳頭括約肌切開取石術(shù)、膽管內(nèi)支架引流術(shù)、鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡下乳頭活檢術(shù)、“雙鏡”聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石等。334例膽總管結(jié)石中有323例取石成功。一般膽總管結(jié)石<1cm，可用網(wǎng)籃取石，在X線監(jiān)視下將網(wǎng)籃越過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，套住結(jié)石后取出，對≥1cm的結(jié)石，可行球囊擴(kuò)張乳頭或采用各類碎石器碎石后取之，部分結(jié)石過大或堅(jiān)硬者，可直接放置塑料支架或鼻膽管引流，等待1～2周或3個(gè)月內(nèi)再行取石術(shù)，此時(shí)操作難度降低，取石成功率提高，本組有5例患者分2～3次取石成功。

ERCP業(yè)務(wù)開展1年多來，我們發(fā)現(xiàn)，需做ERCP的患者數(shù)量較多，開展后妥善應(yīng)對了新農(nóng)合政策關(guān)于三級限診的病源分流，極大的方便了當(dāng)?shù)夭』嫉木驮\，節(jié)省并降低了患者赴外就醫(yī)的住院花費(fèi)，節(jié)省了醫(yī)療開支，為本地農(nóng)合節(jié)約資金約30%。

ERCP到底是什么

ERCP全稱“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”，是將纖維十二指腸內(nèi)鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進(jìn)行x線攝片，以顯示胰膽管進(jìn)行的各項(xiàng)診療措施。是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，檢查的同時(shí)可以同步治療有關(guān)疾病。

應(yīng)用器械有Olympus 260電子胃鏡，ERBE高頻電刀，切開刀和針狀刀，斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲，普通取石網(wǎng)籃和取碎石一體網(wǎng)籃，碎石器，取石氣囊，擴(kuò)張球囊，各種支架及鼻膽管等。ERCP操作術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血尿常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、交叉配血、電解質(zhì)和肝腎功能檢查，術(shù)前常規(guī)給予患者靜脈注射地佐辛 5mg，654-2 10mg，地西泮10mg，在靜脈復(fù)合麻醉下行ERCP。治療方法簡略描述為：在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用三腔切開刀帶導(dǎo)絲插管膽總管成功后注入造影劑，明確膽管病變性質(zhì)和梗阻病因，根據(jù)不同的情況決定十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)、取石、碎石或行內(nèi)外引流術(shù)。直徑<1cm的直接用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石后取出，直徑>2cm的結(jié)石，用碎石器粉碎之后再取出，失敗者放置鼻膽管或內(nèi)支架引流，擇期行第二次取石術(shù)或行膽總管探查取石術(shù)。

ERCP發(fā)展史

ERCP在40多年發(fā)展歷程中，融入了一大批國內(nèi)外優(yōu)秀內(nèi)鏡專家的智慧和汗水，1968年，美國喬治.華盛頓大學(xué)的McCune等首先介紹了側(cè)視的纖維十二指腸鏡并完成了首例十二指腸乳頭插管，這種內(nèi)鏡下的物鏡與目鏡不在同一軸線上，而是形成90度角，恰好適合于觀察位于側(cè)壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進(jìn)行插管操作。1970年，德國Soehendra教授設(shè)計(jì)了塑料膽管支架，首次報(bào)告采用內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERPD）治療膽管梗阻。1973年，日本專家Kawai等開展了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。我國于1977年由安戎、周岱云教授在國內(nèi)率先開展EST取石術(shù)，并發(fā)明了鏟狀乳頭切開刀。1975年，日本內(nèi)鏡專家川井和永井等成功完成首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；1977年，Web和Classen率先采用此技術(shù)治療急性化膿性膽管炎。我國于1978年原衛(wèi)生部部長陳敏章完成了國內(nèi)第一例ERCP，于1983年由于中麟、魯煥章教授在國內(nèi)率先應(yīng)用ENBD技術(shù)。1983年，Seigel等利用內(nèi)鏡在胰管內(nèi)放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。1985年，Carrasco等將原用于血管內(nèi)的可膨脹式金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療。

隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，ERCP各項(xiàng)操作變得更加便捷，同時(shí)圍繞ERCP展開的相關(guān)操作也變得越來越豐富，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)、經(jīng)口膽道鏡檢查與治療、經(jīng)口胰管鏡檢查、內(nèi)鏡下逆行膽囊插管造影及置管術(shù)、膽胰管腔內(nèi)超聲檢查等，同時(shí)配合膽胰管的細(xì)胞學(xué)刷檢、Oddi括約肌功能檢測等，這些操作極大地豐富了ERCP操作內(nèi)容，提高了膽胰疾病的診斷率，促進(jìn)了膽胰疾病學(xué)的發(fā)展，也使ERCP走上新高度。90年代以前以診斷性ERCP為主，用于肝膽胰疾病的診斷。90年代以后以治療性ERCP為主，廣泛用于胰膽道結(jié)石，炎性狹窄，腫瘤的診斷和治療。近年來北京地區(qū)、上海地區(qū)、天津、廣東ERCP開展普及，縣級醫(yī)院可以常規(guī)開展，上海長海醫(yī)院每年1200例，目前，ERCP在肝、膽、胰疾病的診療中日益發(fā)揮其優(yōu)勢，此項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)極大地提高了治療成功率，縮短住院時(shí)間，減小創(chuàng)傷，避免開刀等。

肝、膽、胰疾病有時(shí)單純依靠B超、CT、磁共振膽胰管成像(MRCP)不能完全明確診斷，即便提示診斷也無法進(jìn)一步完成治療。ERCP則可以清晰地暴露整個(gè)胰、膽管的形態(tài)，對擴(kuò)張、充盈缺損、受壓或狹窄等改變均可顯示，而且在普通影像診斷的基礎(chǔ)上可獲取組織標(biāo)本做細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查，明確診斷。我院完成治療的病例中膽總管結(jié)石占78.9％，惡性膽道梗阻、乳頭狹窄等較少，說明基層醫(yī)院仍然以膽道系統(tǒng)結(jié)石為主。

ERCP是確定膽道解剖、定位膽瘺部位最準(zhǔn)確的技術(shù)，并可提供確定性治療，對90％以上的膽道阻塞可明確阻塞部位，對膽總管結(jié)石尤其有用，ERCP治療的使用，使部分患者避免了外科手術(shù)治療，膽石取出的成功率達(dá)90％。

ERCP在以下疾病中發(fā)揮了診治優(yōu)勢

一、膽道疾病的治療

1、惡性膽道狹窄。一個(gè)國際中心隨機(jī)試驗(yàn)將帶側(cè)孔的聚乙烯膽道支架和新型的雙層支架進(jìn)行對照研究。110例因膽總管中下段惡性梗阻引起黃疸的病人入選該研究，結(jié)果顯示，以3個(gè)月為期限進(jìn)行分析，新支架阻塞發(fā)生率為4％，而普通支架為20％，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)意義。新型支架較普通支架昂貴，但如計(jì)算阻塞后反復(fù)更換支架及治療費(fèi)用時(shí)，則新型支架有一定的優(yōu)勢。另一項(xiàng)由120例惡性膽道狹窄病人（其中34例放置金屬支架，26例雙層支架，60例普通支架）組成的回顧性研究報(bào)道，普通塑料支架阻塞發(fā)生最早，金屬支架和雙層支架相比，阻塞率和發(fā)生阻塞的時(shí)間沒有明顯的差異。帶膜金屬支架對惡性梗阻的治療效果正在評估之中，一項(xiàng)包括112例病人的前瞻性隨機(jī)研究顯示，在治療惡性膽道梗阻時(shí)，帶膜金屬支架的阻塞發(fā)生率比不帶膜金屬支架明顯為少。

2、膽管損傷及膽管炎。隨著內(nèi)鏡治療及ERCP的快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引起膽管損傷經(jīng)內(nèi)鏡治療近年來報(bào)道不斷增多，在一項(xiàng)研究中，65％發(fā)生膽總管側(cè)損傷和78％出現(xiàn)膽管狹窄的病人能以內(nèi)鏡治愈，病人隨訪14月至114月后顯示，內(nèi)鏡擴(kuò)張膽管治療效果可持續(xù)多年。在該研究中，20%的病人使用了雙膽道支架。內(nèi)鏡膽道引流作為急性化膿性膽管炎時(shí)的膽道減壓手段，已經(jīng)取代急診外科手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道一項(xiàng)對79例病人為期60個(gè)月的前瞻性研究，比較鼻膽管和膽道支架在治療由結(jié)石引起的急性化膿性膽管炎中的減壓效果。結(jié)果顯示，鼻膽管和膽道支架的減壓效果同樣確實(shí)，但置入膽道支架病人不適感更少，且可避免病人無意中拔除鼻膽管。

3、組織膠治療胰膽管瘺。Histoacryl是一種組織膠，可用于食管胃底靜脈曲張和食管瘺的治療。有人報(bào)道使用Histoacryl治療胰膽管瘺。無法用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開或鼻膽管引流治療的巨大膽瘺病人可采用組織膠治療，將組織膠通過導(dǎo)管注射至瘺口，8例病人中有6例成功，使用相同的技術(shù)，12例胰瘺病人中有8例得到治愈。

4、膽總管結(jié)石。膽總管小結(jié)石（直徑小于1cm），膽總管末端小結(jié)石嵌入壺腹部，臨床癥狀明顯，但超聲、CT及MRCP等均不易發(fā)現(xiàn)。實(shí)踐證明ERCP發(fā)現(xiàn)末端結(jié)石有明顯優(yōu)勢，可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張或不擴(kuò)張。值得一提的是對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可以EST聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，ERCP的應(yīng)用擴(kuò)大了LC指征。

二、胰腺疾病的治療

1、急性膽源性胰腺炎。近年來，眾多學(xué)者已對疑有膽源性胰腺炎患者實(shí)行早期（發(fā)病后24～72h內(nèi)）ERCP檢查及治療達(dá)成共識。治療性ERCP可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽道通暢，減少膽汁胰管內(nèi)反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復(fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率也可達(dá)90％以上。Soetikno等總結(jié)了834例急性膽源性胰腺炎治療結(jié)果，早期內(nèi)鏡治療組效果明顯好于對照組：降低死亡率（治療組：對照組為3％：18％）及胰腺炎復(fù)發(fā)率降低（治療組：對照組為20％：60％），住院時(shí)間縮短（平均9.5天），而且未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥。顯示早期ERCP及EST取石是重癥急性膽源性胰腺炎安全有效的治療方法。長海醫(yī)院曾報(bào)告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳頭取石和鼻膽管引流治療效果：ERCP組腹痛緩解天數(shù)及平均住院天數(shù)分別為（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明顯短于對照組（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間兩組相差不顯著，而且未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥，顯示急性胰腺炎早期ERCP及內(nèi)鏡治療是安全有效的，作者提倡對膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行ERCP及內(nèi)鏡治療。

但對于輕型膽源性胰腺炎患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，不必急于施治，研究表明內(nèi)鏡治療與常規(guī)治療對其并無顯著的差異。

2、慢性胰腺炎。治療主要針對胰管狹窄，胰管結(jié)石和/或胰腺假性囊腫。內(nèi)鏡治療目的在于引流胰液、降低胰管內(nèi)壓。方法主要有十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）及胰管括約肌切開術(shù)（EPS），探條或氣囊擴(kuò)張，鼻胰管引流（ENPD），胰管內(nèi)支架置入及假性囊腫的引流術(shù)。

2.1 胰管狹窄。近年來，多種介入新技術(shù)應(yīng)用于胰管狹窄的治療。如EPS，探條或氣囊擴(kuò)張及放置內(nèi)支架等，因創(chuàng)傷小且安全,基本已取代外科胰管減壓手術(shù)。對良性胰管狹窄的病人可在ERP及EPS后用氣囊（4～6mm）或Soehendra擴(kuò)張導(dǎo)管（6～10Fr）沿導(dǎo)絲將狹窄處擴(kuò)至7 Fr以上，然后放置7～10Fr的內(nèi)支架引流，內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴(yán)重程度和位置及胰管的內(nèi)徑。主胰管乳頭肌切開（EPS）一般用于內(nèi)支架或其它介入治療術(shù)前，但當(dāng)狹窄僅局限于乳頭部時(shí)也可作為獨(dú)立治療手段。單純的擴(kuò)張短期內(nèi)往往有再狹窄，因而也多用于內(nèi)支架引流術(shù)前。支架置入成功率72～100%，放置時(shí)間因病情而異，目前多認(rèn)為待胰性腹痛癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，更換支架較定期（2～3個(gè)月）更換更為恰當(dāng)。

2.2 胰管結(jié)石。胰管結(jié)石可引起胰腺組織內(nèi)壓升高，血流灌注減少與缺血，加劇胰腺炎病情，應(yīng)用內(nèi)鏡介入治療胰腺炎可清除結(jié)石，引流胰液減低胰管內(nèi)壓。治療方法包括體外震波碎石（Extracorporal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、EPS、胰管放置內(nèi)支架引流，經(jīng)治療后臨床癥狀與胰腺外分泌功能均獲改善。長海醫(yī)院曾對14例臨床及影像學(xué)檢查確診的慢性胰腺炎伴胰管狹窄患者在內(nèi)鏡下進(jìn)行胰管內(nèi)支架引流術(shù)，結(jié)果14例患者均在內(nèi)鏡下內(nèi)支架一次性置入成功，支架規(guī)格為5～10Fr，術(shù)后隨訪28～520天，14例患者術(shù)后近期（＜3個(gè)月）腹痛緩解率為92.9%（13／14例）；遠(yuǎn)期（≥3個(gè)月）腹痛緩解率為84.6%（11／13例），腹痛緩解者脂肪瀉等癥狀均有不同程度的改善，未見其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 胰腺假性囊腫。外科手術(shù)引流曾是胰腺假性囊腫的唯一治療手段。但近幾年來，經(jīng)EUS（超聲內(nèi)鏡）引流緊貼胃或十二指腸壁的胰腺假性囊腫已成為重要治療手段，并獲得較好療效，其復(fù)發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)低。胰腺假性囊腫合并主胰管完全阻塞患者，經(jīng)腔內(nèi)穿刺引流囊液是內(nèi)鏡介入唯一可行途徑，經(jīng)CT或EUS證實(shí)囊腫與胃壁或十二指腸緊貼的患者可在EUS引導(dǎo)下以針狀刀行囊腫胃造瘺術(shù)（Endoscopic cystogastrostomy，ECG）或囊腫十二指腸造瘺術(shù)（Endoscopic cystoduodenostomy，ECD）。在假性囊腫合并胰管狹窄、結(jié)石患者，內(nèi)支架取出后仍易復(fù)發(fā)，經(jīng)主胰管內(nèi)支架引流可提高治療成功率，如腔內(nèi)引流4～6月后囊腫仍不消退，可經(jīng)內(nèi)鏡重新擴(kuò)張后更換內(nèi)支架，但經(jīng)三次治療仍不緩解者，宜行外科手術(shù)治療。若囊腫與胰管相通，應(yīng)行鼻胰管引流或胰管內(nèi)置支架術(shù)，以促進(jìn)囊腫經(jīng)胰管引流，常先行內(nèi)鏡下胰乳頭肌切開術(shù)，胰管有狹窄時(shí)，先用氣囊或探條擴(kuò)張，后再置入支架進(jìn)行引流。支架或引流管應(yīng)盡量放入囊腔中，或盡量靠近囊腔，該方法是治療與胰管相通的假性囊腫的安全有效的方法。

3、胰腺癌。胰腺癌患者晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻，內(nèi)鏡下放置胰膽管支架已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段。

3.1 膽管支架：胰腺癌病程中約50～80%可出現(xiàn)梗阻性黃疸，內(nèi)鏡下置入膽管支架在解除梗阻性黃疸，改善全身狀態(tài)，延長生存期等方面已取得滿意療效,但通常使用的塑料支架較易引起細(xì)菌附著和膽泥淤積，導(dǎo)致支架阻塞。近年來金屬支架開始在臨床應(yīng)用，金屬支架擴(kuò)張后直徑可達(dá)7～10mm，置入后臨床癥狀明顯改善，早期膽管炎發(fā)生少。

3.2 胰管支架：緩解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可經(jīng)內(nèi)鏡放置胰管支架。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告胰管內(nèi)置入5～7Fr支架,6個(gè)月后50%可發(fā)生阻塞，9個(gè)月后達(dá)100%，而10 Fr支架8個(gè)月阻塞率僅為13%。因此目前普遍采用10 Fr支架，若患者不能耐受10 Fr支架，可選用7Fr支架或放置鼻胰管48～72小時(shí)過渡，再置入10 Fr支架，胰管內(nèi)支架長度可按胰管狹窄部位選擇。因此選擇性應(yīng)用內(nèi)鏡支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一種安全有效的療法。

長海醫(yī)院對14例膽管、胰管并存狹窄或梗阻患者分別于膽胰管置入支架，均一次操作成功，13例置入膽管塑料支架14根（12例1根，1例2根），1例置入金屬支架；同時(shí)14例還置入胰管支架14根。術(shù)后2周、1月及3月黃疸消失率分別為50.0%、71.0%和93.0%，術(shù)后2周上腹痛緩解率為75.0%，未發(fā)生與操作相關(guān)的早期并發(fā)癥，術(shù)后3月未發(fā)現(xiàn)支架移位及阻塞情況。表明膽、胰管良惡性狹窄患者經(jīng)內(nèi)鏡雙支架聯(lián)合引流術(shù)是一種簡便、安全、有效的治療方法。既能解除黃疸，又能減壓止痛及改善胰外分泌功能不足。

3.3 十二指腸支架：十二指腸梗阻是胰腺癌常見并發(fā)癥之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并發(fā)癥較多，發(fā)生率達(dá)20～30%。內(nèi)鏡下放置十二指腸內(nèi)支架解除梗阻，不僅安全有效，而且使患者免除了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，可作為晚期胰腺癌姑息治療的輔助手段。

Oddis括約肌功能紊亂（SOD）

無論有無膽囊切除術(shù)史，Oddis括約肌功能紊亂均影響膽道和胰腺。對任何有膽型疼痛反復(fù)發(fā)作或復(fù)發(fā)性胰腺炎患者均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)膽胰形態(tài)學(xué)和功能的檢查，ERCP、Oddis括約肌測壓術(shù)是評價(jià)SOD的金標(biāo)準(zhǔn)，在除外膽囊、膽管和胰管器質(zhì)性病變的前提下，如Oddis括約肌顯示異常，則可考慮SOD。此外還應(yīng)用于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤、乳頭壺腹部病變，不明原因的膽道狹窄，術(shù)后大的膽總管結(jié)石支架治療，膽管狹窄的氣囊擴(kuò)張，鼻膽引流管放置等。

ERCP最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血、膽道感染和穿孔。ERCP相關(guān)性并發(fā)癥總發(fā)生率約5％～10％，其中胰腺炎約5％、括約肌切開后出血為1％--2％ 、膽管炎<1％ 、心肺并發(fā)癥<1％ 、穿孔0．3％--0．6％ 、膽囊炎0．2％--0．5％、病死率約0．2％。

ERCP術(shù)后胰腺炎目前尚不能完全避免，其發(fā)生率與胰管注射次數(shù)呈正相關(guān)，與使用造影劑無關(guān)，這可能是由于乳頭開口周圍的損傷或水腫所致。ERCP內(nèi)鏡治療前必須有手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）的準(zhǔn)備，一旦治療失敗，必須采取相應(yīng)的處理。因?yàn)樽⑸湓煊皠┖髸�加重膽管�?nèi)的壓力，造成細(xì)菌逆行進(jìn)入血液。

ERCP禁忌癥：

1.上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)不可能抵達(dá)十二指腸降段者；

2.有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者；

3.非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；

4.有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流術(shù)者。

隨著國內(nèi)ERCP事業(yè)快速發(fā)展，對于我們而言，今后普外科團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)提高ERCP技術(shù)水平，提升ERCP理念和技術(shù)創(chuàng)新，縮小與國內(nèi)大醫(yī)院操作水平差距，更好地服務(wù)于廣大患者，為ERCP事業(yè)譜寫輝煌篇章添磚加瓦。