心電圖的“是與非”

經(jīng)常有患者問我，心電圖完全正常是否意味著沒有心臟疾�。课視�(huì)直接回答“不是”�；颊呓又�就會(huì)問，心臟都有病了心電圖還能正常么？我也會(huì)直接回答說“能”�；颊哒啥�和尚摸不著頭腦。解答這個(gè)問題，要從心臟電生理說起。心電圖，顧名思義就是記錄心臟電生理活動(dòng)的描述圖。心臟要把經(jīng)過胃腸道充分吸收養(yǎng)分和經(jīng)過肺臟充分交換氧氣的血液泵向全身，保證全身組織的養(yǎng)分和氧氣供應(yīng)，這個(gè)不知疲倦的血泵其實(shí)是個(gè)電泵，電源來自于心臟自身發(fā)出的生物電。依靠體表胸前和四肢上的電極可以描記心臟的電活動(dòng)，記錄出來的圖形就叫心電圖。

心電圖正�！�?zèng)]病

心電圖主要反映心臟的發(fā)電情況、電脈沖的發(fā)放次數(shù)（正常情況下是每分鐘60—100次）、電的傳導(dǎo)情況，用于診斷心律失常“最拿手”；也可通過心電波形的變化反映心腔的大小、有無心肌缺血壞死、有無電解質(zhì)紊亂等。但是，心臟活動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，并非穩(wěn)定不變。當(dāng)心臟疾病發(fā)作時(shí)心電圖可以記錄到當(dāng)時(shí)情況，但有時(shí)疾病發(fā)作持續(xù)時(shí)間很短，很難及時(shí)碰巧“抓拍”到此時(shí)的心電活動(dòng)；等你有意識(shí)記錄時(shí)很可能心臟已恢復(fù)正常，描記出正常心電圖，也就是說心電圖呈現(xiàn)假陰性。

醫(yī)生常常會(huì)把你“犯病時(shí)”的心電圖與你“不犯病時(shí)”的心電圖相比較，這樣更易發(fā)現(xiàn)異常，或是把有癥狀的心電圖與用藥或休息后癥狀消失時(shí)的心電圖做對(duì)比，這種動(dòng)態(tài)的心電圖演變才最有臨床診斷價(jià)值。

既然普通的心電圖檢查不能完全說明心臟的健康狀況，那我們應(yīng)當(dāng)如何得知我們的心臟是否健康呢？

對(duì)于心電圖正常，但自覺有胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀的患者，醫(yī)生會(huì)建議做動(dòng)態(tài)心電圖檢查，帶上一個(gè)心電圖記錄的盒子，晝夜描記心電圖，相當(dāng)于警察“蹲坑”24小時(shí)來捕捉罪犯（心臟病發(fā)作時(shí)抓個(gè)現(xiàn)行），這期間只要心臟疾病發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖就會(huì)記錄下來。當(dāng)然患者也要認(rèn)真記錄日志，如幾點(diǎn)幾分到幾點(diǎn)幾分有什么不適，當(dāng)時(shí)在做什么，醫(yī)生會(huì)結(jié)合心電圖與此時(shí)的日志分析究竟發(fā)生了什么事情。有時(shí)候醫(yī)生還會(huì)建議你做“運(yùn)動(dòng)心電圖”，也就是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，通過運(yùn)動(dòng)把心臟潛在的健康問題誘發(fā)出來（包括缺血和心律失常）。

此外，醫(yī)學(xué)上也有不伴癥狀的心肌缺血，稱為無癥狀性心肌缺血。因沒有明顯癥狀，若患者不引起足夠重視，不遵醫(yī)囑，有時(shí)候會(huì)帶來嚴(yán)重后果。對(duì)于心肌缺血的診斷，一定要觀察心電圖的動(dòng)態(tài)演變，例如胸痛發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)異常改變，休息或含服硝酸甘油后癥狀緩解，而心電圖異常改變不再出現(xiàn)，這樣的動(dòng)態(tài)改變才能診斷心肌缺血。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正是應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，比較發(fā)作前后的心電圖動(dòng)態(tài)改變得以診斷。

因此，常規(guī)的心電圖檢查結(jié)果正常并不代表你沒有心臟疾病。若出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀，需盡早到心內(nèi)科門診進(jìn)行詳細(xì)的檢查以了解心臟是否存在異常。

心電圖異常≠有病

在臨床上，由于心電圖的某些改變被無辜戴上冠心病帽子的病人還真是不少，甚至有專家略帶夸張的說“80%需要摘帽”，是有一定道理的。

前些天就有一位60歲的女性患者，在家人陪同下專程找我看病。這位患者例行體檢時(shí)，醫(yī)生告訴她心電圖不正常，T波改變，屬于心肌缺血、冠心病�；颊叨啻瓮�返醫(yī)院，不同醫(yī)生的解釋也大相徑庭，病人心里的疑慮如滾雪球般變大，同時(shí)癥狀越來越明顯，漸漸出現(xiàn)胸痛、心慌，且癥狀持續(xù)的時(shí)間變長(zhǎng)、難以忍受。仔細(xì)分析她體檢時(shí)的第一份心電圖，圖形顯示下壁導(dǎo)聯(lián)和部分胸前導(dǎo)聯(lián)可見T波低平、倒置，結(jié)合患者癥狀與各種危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病早發(fā)家族史）均為陰性，考慮這些心電圖改變屬于非特異性的改變，沒有臨床意義，建議隨診定期復(fù)查即可。即便患者平時(shí)有胸痛胸悶的癥狀，做一個(gè)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果若為陰性，便可徹底打消患者顧慮；結(jié)果若為陽性（也有可能是假陽性），再做一個(gè)冠脈CT篩查即可診斷。

心肌缺血在連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)中才能反映出來，這需要專業(yè)的醫(yī)生才能診斷，且診斷重點(diǎn)在于動(dòng)態(tài)心電圖的改變。 

因此，單純憑一份心電圖異常來診斷心肌缺血實(shí)在不靠譜，更不能隨意扣上冠心病的帽子。但從另一個(gè)層面來說，醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)特異的心電圖改變提示你屬于某些疾病時(shí)，決不能掉以輕心。醫(yī)學(xué)上有一個(gè)Wellens綜合征，患者胸痛已經(jīng)緩解后做心電圖仍然會(huì)有ST段和T波的改變，醫(yī)生會(huì)提示患者冠狀動(dòng)脈的前降支近端很可能存在嚴(yán)重的狹窄，此時(shí)患者只聽從身體感覺，忽視醫(yī)囑，那是相當(dāng)危險(xiǎn)的。

醫(yī)生和患者都要不斷學(xué)習(xí)，碰到�？频膯栴}一時(shí)搞不清楚，建議轉(zhuǎn)診到�？漆t(yī)生處進(jìn)行進(jìn)一步診治。

毋庸置疑，心電圖仍是迄今為止診斷冠心病簡(jiǎn)捷、方便、首選的重要工具。